今年6月16日，一架救援直升飛機在任務過程中，在昆明市西山區碧雞街道辦事處富善社區老青山埡口不幸墜機，三名機組成員無一幸免。

這起發生在身邊的墜機事件引起了極大關注。

昨天，云南省安全生產監管局出爐鳳翔“6·16”事故調查報告，當中不僅公布墜機原因，還還原了整個墜機事件過程。

下文內容根據該調查報告整理。

起飛11分鐘后，直升機飛行軌跡停止

2018年6月16日，云南鳳翔通用航空股份有限公司接到一起醫療救援任務——從昆明市第一人民醫院（甘美醫院）出發，至安寧市人民醫院，運輸一名心梗患者。

此次飛行任務真高100米以下，為目視飛行。

這起救援任務，使用了一架AS350B3/B-7460號直升機。

這種型號的直升機被成為“空客小松鼠”，可以搭載6人，航程約652公里，以高性能、可靠性高、維護成本低和堅固耐用聞名，被廣泛運用于應急救援活動。2005年5月14日，曾有試飛員駕駛小松鼠在降落在8848米的珠峰頂。可見其性能卓越。

8點17分，這架直升機起飛，預計飛行時間為20分鐘左右。但短短11分鐘后，飛機墜毀了……

調查報告顯示：8點28分， 北斗系統上的直升機飛行軌跡停止。最后記錄時刻的地理位置坐標位置大約為昆明市西山區青山埡口附近。

△北斗系統監控到的飛行軌跡

8點43分，航務人員將這個情況報告公司領導。公司開始通過各種途徑聯系機組，但未果。

9點53分，相關部門收到直升機失聯的信息，立即協同當地開展應急處置。

13點30分，搜尋隊伍在位于昆明市西山區碧雞街道辦事處富善社區青山埡口發現直升機殘骸。

△事發地遠景圖

3名隨機人員遇難，隨機機械員僅28歲

據調查，事發現場，直升機與山體相撞后，解體并因燃油泄漏、起火。機身完全燒毀，主旋翼、發動機與機身分離，三片旋翼不同程度折損，尾梁彎曲變形，航空器完全損毀。

△解體后的飛機墜落在不同位置

現場，地表的雜草樹枝全部已燒成灰燼，部分樹枝、巖石被砍斷。在主殘骸燃燒區域下部邊緣，有部分未燒毀的尾翼。事發現場有明顯的焦糊氣味。

飛機上共有3名人員，無一幸免。昆明市公安局西山分局確認，三名乘員因直升機失事死亡， 且遺體毀損嚴重，現場遺體不具備提取生物樣本條件。后經昆明醫科大學司法鑒定中心進行DNA鑒定，證實了三名乘員的身份為：兩名飛行人員和一名隨機機械員。

其中兩名飛行人員均為80后，隨機機械員年僅28歲。

失事飛機的機載應急定位發射機(ELT)，控制面板的開關處于預位狀態，應急發射功能未啟動。

座艙部分嚴重燒毀，駕駛員座椅只剩金屬導軌部分；尾槳部分嚴重燒傷，殘留了整體形狀；尾梁大部分燒毀，尾傳動桿斷裂并嚴重燒損；電子設備艙嚴重燒損；油箱破裂燒毀；機身殼體大部分燒毀。

出發前天氣狀況曾讓機組人員擔心

事實太殘忍也太令人心痛，在起飛后的11分鐘里，這架飛機上究竟發生了什么？真相還要靠縝密的調查解開。

調查報告顯示：這架飛機2013年10月9日出廠，2014年1月22日組裝驗證飛行后交付鳳翔通航。自運行以來，未發生過重大故障或重復性故障。截至事發當日，該機所有時壽件均在有效期內。出發前也檢查正常，無故障記錄。

但是，在出發之前，聊天記錄透露，有機組人員擔心天氣狀況。

事發后，對事發地山腳下種樹的村民、參加搜尋的部分隊員訪談，受訪者陳述上午9點—10點，事發地山坡上有不同程度的云霧。

另一個調查信息顯示：起飛前，公司航務人員通過手機APP WINDY 系統了解了雨量和能見度及云底高。此APP可以大概了解起飛點和航路的天氣情況、能見度和云底高等。但并無證據表明公司航務人員將了解到的氣象信息有效傳遞至飛行機組，也無證據表明飛行機組在飛行前獲得了關于此次飛行的起降點及航線的氣象資料。

結論：天氣原因導致操作失誤

那么，真的是天氣原因導致了這次事故嗎？

從1月24日、1月25日、2月15日該機組成員及公司其他飛行員執行類似航線的北斗飛行記錄看，在飛越昆明海埂公園后， 基本上是按照西山轉彎點進行轉彎向西飛行。

但6月16日這天的飛行軌跡，在西山轉彎點之后又沿著西山向南飛行了40s后向西飛行轉彎。

△左為以往飛行航線，右為事發當天飛行航線

記錄顯示：機組未向公司報告偏離原因，推測可能當時進入邊緣天氣，機組改變了轉彎點。

6月16日這天，云南全省受偏西轉西北氣流控制，大部分受中低云系控制，昆明為多云有陣雨的天氣。

進行了周邊和當時氣象條件等大量分析后，調查顯示：由于AS350B3直升機不具備在儀表氣象條件下飛行的能力，且機組未接受過目視飛行無意進入儀表氣象條件處置方法訓練，機組可能缺乏在儀表氣象條件下飛行的經驗。

撞山的原因可能是機組在按照目視飛行規則飛行到邊緣天氣條件時，決策失誤，導致直升機在山區低高度進入儀表氣象條件。

進入儀表氣象后爬升不及時，并且對周圍的地形情況喪失情景意識，未能保持正確航向，導致飛向山崖并撞山。

從現場來看，當這架飛機撞山時，是在發動機持續高速轉動的狀態下，以非常巨大的力量直接撞上山體的。因此，在主旋翼附近有被切斷的灌木，地面及灌木叢樹葉上的石粉清晰可見，現場石灰巖有明顯的切削的痕跡，甚至有2塊質量約15-20千克的石塊。

事故調查組對鳳翔通航給出了八條安全建議：

其中包括鳳翔通航應完善飛行前準備的管控程序，結合作業地區氣象、地形等特點，合理制定飛行計劃，并制定公司航線飛行作業指導文件，明確航線飛行要求等。

并提出：目前民航的氣象服務體系是基于CCAR121部運輸航空公司開展的，主要提供機場周圍、航路航線的氣象服務。對于通用航空飛行，特別是非航路的目視飛行，民航系統能提供的氣象資料不能滿足運行要求。通用航空公司一般通過地方氣象局、手機APP、網站等途徑獲得氣象資料。建議民航局開展相關的研究，明確氣象資料來源的合法途徑，指導通航公司更好地獲得準確的氣象資料。